Caja de Compensación Familiar del Chocó, COMFACHOCÓ
NIT: 891 600 091 – 8
NIT: 891 600 091 – 8
FORMATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SEGÚN RESOLUCIÓN 3047 DE 2008
Por medio del presente documento se certifica que en la IPS de COMFACHOCÓ se prestaron los servicios de salud al paciente relacionado a continuación:
Nombre Completo:
Documento de Identificación No:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:
Diagnóstico:
Empresa Aseguradora: COMFACHOCÓ EPS S
Así se da cumplimiento al trámite definido en el Decreto 4747 de 2007 y a la reglamentación definida en la Resolución 3047 de 2008.
Firma del paciente o del responsable:
No. de identificación:
Parentesco:
Facturación: